Problemy żylne a sukienki i spódniczki

Czy sukienki i spódniczki mogą mieć coś wspólnego z powstawaniem zmian żylnych w kończynach dolnych? Na pierwszy rzut oka pytanie wydaje się zaskakujące. Nie chodzi mi jednak o sam materiał czy krój ubrania. Interesuje mnie sposób, w jaki wiele kobiet od dzieciństwa uczy się siedzieć i stać: z nogami ułożonymi blisko siebie, często w przywiedzeniu.

Nawyki posturalne jako punkt wyjścia do hipotezy

Czy nawykowe trzymanie nóg razem może wpływać na krążenie żylne? Hipoteza wynikająca z obserwacji terapeuty manualnego.

Czy wielokrotne, długotrwałe utrzymywanie takiej pozycji może wpływać na napięcie mięśni przywodzicieli uda, a przez to na odpływ krwi żylnej? To pytanie stało się punktem wyjścia do moich rozważań i obserwacji w gabinecie. Zanim przedstawię własną hipotezę, wyjaśnię kilka zależności anatomicznych.

Co to są żylaki i dlaczego powstają?

Żylaki to trwale poszerzone, często wydłużone i kręte żyły powierzchowne. Ich powstawanie wiąże się między innymi z zaburzeniami działania zastawek żylnych, cofaniem się krwi (refluksem), podwyższonym ciśnieniem żylnym i przebudową ściany naczynia. Nie można ich sprowadzić do jednego mechanizmu ani jednej przyczyny.

Tętnice i żyły mają ściany zbudowane z trzech warstw, ale żyły są na ogół cieńsze i bardziej podatne na zmianę kształtu pod wpływem ciśnienia wewnętrznego i ucisku z zewnątrz. W kończynach dolnych krew wraca do serca wbrew grawitacji. Pomagają w tym zastawki żylne, pompa mięśniowa stopy i łydki oraz praca pozostałych mięśni kończyny.

Żyła udowa, żyła odpiszczelowa i kanał Huntera

Z kończyn dolnych krew odpływa zarówno układem żył głębokich, jak i powierzchownych. Żyła podkolanowa przechodzi w żyłę udową w okolicy rozworu przywodzicieli. Żyła udowa biegnie między innymi przez kanał przywodzicieli, nazywany kanałem Huntera. Jest to przestrzeń ograniczona przez struktury mięśniowo-powięziowe, w sąsiedztwie mięśnia obszernego przyśrodkowego, przywodzicieli i mięśnia krawieckiego.

Żyła odpiszczelowa, należąca do układu powierzchownego, biegnie wzdłuż przyśrodkowej strony kończyny i uchodzi do żyły udowej w pachwinie, a więc powyżej kanału Huntera. To ważny szczegół, ale nie przekreśla możliwości pośredniego wpływu przeszkody w układzie głębokim na krążenie powierzchowne.

Zwężenie żyły udowej a warunki odpływu krwi

I co z tego wynika?

Wyobraźmy sobie, że w określonych warunkach dochodzi do zwężenia średnicy żyły udowej w kanale przywodzicieli. Zwężenie utrudnia przepływ i zwiększa opór odpływu z obszarów położonych poniżej przeszkody, powodując wzrost ciśnienia. Wzrasta wtedy znaczenie dróg obocznych, w tym połączeń pomiędzy układem głębokim i powierzchownym. W zależności od drożności naczyń, kierunku przepływu i funkcji zastawek część krwi może odpływać inną drogą, zwiększając obciążenie wybranych żył powierzchownych.

Oznacza to, że przeszkoda w kanale Huntera może powodować wzrost ciśnienia i poszerzać żyłę odpiszczelową.

W pracy anatomicznej Uhl i Gillot opisali możliwość zwężenia żyły udowej w obrębie kanału przywodzicieli. W badaniu obrazowym Brown i współpracownicy wykazali zmniejszenie pola przekroju żyły udowej podczas izometrycznego skurczu mięśni uda.

Moje obserwacje podczas terapii manualnej

W swojej pracy jako terapeuta manualny wielokrotnie stosowałem techniki rozluźniania mięśni przywodzicieli uda u osób, u których występowały widoczne poszerzenia żył powierzchownych i obrzęki kończyn dolnych. W opisywanych przeze mnie przypadkach pracowałem na przywodzicielach, nie wykonując jednocześnie masażu podudzi ani drenażu limfatycznego.

Bezpośrednio po zabiegu obserwowałem, że powierzchowne naczynia żylne stawały się wyraźnie mniej widoczne, zwłaszcza w obszarach położonych poniżej kanału Huntera. Zauważałem również zmiany w widoczności naczyń w przebiegu żyły odpiszczelowej. Po kilku zabiegach u części osób zmniejszały się także obrzęki.

Moja hipoteza: mięśnie przywodziciele a odpływ żylny

Na podstawie tych doświadczeń rozważam, czy u części pacjentów podwyższone lub zmienione napięcie struktur mięśniowo-powięziowych w okolicy kanału Huntera może ograniczać odpływ żylny. W takim modelu rozluźnianie przywodzicieli mogłoby zmieniać warunki mechaniczne wokół żyły udowej, obniżać opór przepływu i wtórnie zmniejszać wypełnienie naczyń położonych poniżej przeszkody, a czasem także obciążenie krążenia powierzchownego.

Jednocześnie mięśnie przywodziciele nie tworzą jednej struktury działającej zawsze w tym samym kierunku.

A co mają do tego sukienki i spódniczki?

Wracamy do pytania z początku. Od dzieciństwa wiele dziewczynek jest uczonych, że w spódniczce powinny siedzieć z nogami razem. Można więc postawić hipotezę, że wieloletnie nawyki posturalne mogą u części osób sprzyjać utrwalaniu określonych wzorców aktywności mięśni.

Na rozwój żylaków wpływają także predyspozycje rodzinne, wiek, ciąża, czynniki hormonalne, przebyta zakrzepica oraz inne zaburzenia odpływu żylnego. Nie można pomijać tych przyczyn, nawet jeśli u konkretnego pacjenta obserwujemy poprawę po pracy manualnej.

Najważniejsze wnioski

Nie twierdzę, że sukienki i spódniczki są udowodnioną przyczyną żylaków. Zwracam uwagę na możliwość, że pewne utrwalone nawyki posturalne oraz napięcie mięśniowo-powięziowe uda mogą u części osób wpływać na warunki odpływu żylnego. Moje obserwacje po rozluźnianiu przywodzicieli skłaniają mnie do dalszego badania tego zagadnienia.

Czasem pytanie rodzące się podczas pracy z pacjentem prowadzi do spojrzenia na znaną anatomię z innej strony. Właśnie dlatego uważam, że związek mięśni przywodzicieli, kanału Huntera i odpływu żylnego zasługuje na dokładniejszą ocenę.

Bibliografia i źródła naukowe

1. Uhl J.-F., Gillot C. Anatomy of the Hunter’s canal and its role in the venous outlet syndrome of the lower limb. Phlebology. 2015;30(9):604–611. DOI: 10.1177/0268355514551086.
2. Brown R. i wsp. In vivo quantification of femoral-popliteal compression during isometric thigh contraction: Assessment using MR angiography. Journal of Magnetic Resonance Imaging. 2009;29(5):1116–1124. DOI: 10.1002/jmri.21700.
3. De Maeseneer M.G. i wsp. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2022.

Autor: Leszek Kowalczyk